Halitosis o mal aliento.

La halitosis se refiere al olor desagradable proveniente del aliento de una persona. No es necesariamente una enfermedad pero es un signo que nos indica que algo no anda bien en nuestro organismo. La halitosis es un síntoma de enfermedades de la cavidad oral como así también de enfermedades sistémicas (de nuestro organismo) que deben ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente. 

La palabra halitosis proviene del latín halitus, que significa aliento y del sufijo griego osis, cuyo significado es condición anormal o patológica. La halitosis afecta a una gran proporción de la población mundial (50 % de la población adulta), teniendo un impacto significativo en el comportamiento social de las personas afectadas, llevando a la neurosis, el aislamiento social, divorcio, etc.

La halitosis se produce dependiendo de las variaciones que tiene cada individuo con respecto a la higiene bucal, la flora bucal, el estado periodontal, el flujo salival, el grado de retención de las superficies orales, el consumo de tabaco, la frecuencia de comidas y los cambios hormonales.

Clasificación de Halitosis
En general, la halitosis se clasifica en tres tipos:

• Halitosis verdadera
• Pseudohalitosis
• Halitofobia

El término halitosis verdadera se usa cuando el mal aliento resulta perceptible y puede ser diagnosticado organolépticamente ( percepción del aire exhalado por el paciente realizada por un examinador ) o a través de métodos analíticos. La halitosis verdadera puede ser fisiológica (no relacionada a enfermedades ) o patológica (relacionada a enfermedades).

La pseudohalitosis se refiere cuando el paciente percibe y está convencido que tiene mal aliento pero no es posible detectar olor desagradable ni a través de las pruebas diagnóstica ni por la percepción de otras personas.

La halitofobia resulta cuando el paciente, luego de un tratamiento adecuado y efectivo para la halitosis verdadera o pseudohalitosis, sigue convencido que aún sufre de mal aliento.

¿Cuáles son las causas?
El mal aliento puede originarse de fuentes ajenas a la cavidad bucal. Muchas condiciones patológicas se relacionan con el mal aliento, incluyendo a infecciones del tracto respiratorio, sinusitis , alteraciones en el aparato digestivo y algunas enfermedades metabólicas. De todos modos, los estudios clínicos han demostrado que más del 90% del mal aliento se origina en la boca.

Al despertarnos o en la mañana, el aliento es normalmente más fuerte debido a una drástica disminución del flujo de saliva durante el sueño. Esto se asocia con la acumulación y desprendimiento de las células del epitelio de la cavidad oral y restos de alimentos en descomposición especialmente localizados en la superficie lingual (2/3 posteriores de la lengua) y el surco gingival (espacio entre la encía y el diente). Una buena higiene dental puede eliminarlo sin mayores inconvenientes. 

La saliva mantiene la lubricación, limpieza, oxigenación y el balance de las bacterias de la cavidad oral, entre otra funciones. Por ello, la cantidad y la calidad de la saliva influye directamente en el aliento.
Así también , la cantidad de bacterias presentes en la cavidad oral, tiene un rol importante en el desarrollo del mal olor ya que producen diferentes gases o sustancias volátiles al metabolizar los desechos de la cavidad bucal.

Una cavidad bucal sana contiene diferentes tipos de bacterias estableciéndose un balance entre ellas dependiendo de las condiciones de la misma lo que constituye la flora normal. Cuando las condiciones de la boca cambian debido a una enfermedad u otros factores como la deshidratación o la presencia de sustancias fermentables como restos celulares, sangre o desechos alimentarios, el balance de estas bacterias se altera, permitiendo el sobrecrecimiento de las bacterias anaeróbicas.

Las bacterias anaeróbicas crecen en la ausencia de oxígeno y están localizadas principalmente en el dorso de la lengua ( papilas gustativas) . La lengua por su amplia extensión y por su estructura papilar, es un excelente lugar de retención de de restos de alimentos y células descamadas. Estas bacterias descomponen los desechos alimentarios y restos celulares (capa blanca en la lengua), generando mal olor mediante la formación de compuestos de sulfuro (CVS:Compuestos Volátiles de Sulfuro). Estos gases se hacen volátiles en el medio oral y luego son espirados durante la respiración y la fonación dando como resultado la percepción olfatoria de los mismos.

Halitosis verdadera

• Causas no patológicas (fisiológicas)
  • Aliento matutino
  • Alimentos y bebidas
  • Ayuno
  • Tabaco
  • Edad
  • Cambios hormonales
• Causas patológicas
  • De origen oral (cavidad bucal):
    • Enfermedad periodontal y gingivitis
    • Falta o pobre higiene bucal
    • Restaruaciones dentales deficientes
    • Medicamentos
    • Candidiasis oral
    • Otras alteraciones: enfermedades ulcertivas de la cavidad bucal, infecciones de faringe, cáncer faríngeo, enfermedades de la parótida y amígdalas, necrosis de tejidos por radioterapia y quimioterapia, características anatómicas de la lengua
  • De origen extra-oral
    • Alteraciones del tracto respiratorio superior
    • Alteraciones del tracto respiratorio inferior
    • Alteraciones del tracto gastrointestinal
    • Enfermedades sistémicas

Pseudohalitosis (halitosis psicosomática)
Se observa con frecuencia en personas con un sentido de la auto-critica muy elevado, que tienen problemas para expresar sus emociones o sentimientos. Muchas veces, estas personas mal interpretan actitudes o gestos de otras personas ( dar un paso atrás, voltear la cara, taparse la nariz ) creyendo que estas acciones son debidas al rechazo que genera su supuesto mal aliento.

Halitofobia
El individuo con halitofobia tiene un miedo exagerado a sufrir de halitosis aun cuando ha seguido un tratamiento adecuado y exitoso. La persona afectada se obsesiona llevándola a desarrollar una fobia social. Tiene la necesidad imperiosa de higienizar su boca frecuentemente, usar chicles, caramelos, alejarse de las personas cuando hablan, etc. Lamentablemente algunos llegan al suicidio.

La halitofobia puse ser un síntoma de algunos síndromes psiquiátricos como:

• trastornos del estado de ánimo: depresión severa
• trastornos psicóticos: trastorno delirante
• trastornos somatoformes: dismorfofobias (distorsión de su propia imagen)
• trastornos de ansiedad: fobia social

Errores comunes durante el acceso endodontico.

Corona clínica ausente o modificada por un material restaurador. Por la falta de la corona clínica suelen realizarse falsas vías durante la apertura. En la imagen izquierda la línea azul  es interpretada por el profesional como el eje mayor del diente. Pero si usted sigue esta dirección para realizar la apertura es probable que realice una falsa vía, como se indica en la figura de la derecha. Es conveniente sacar una radiografía periapical para conocer de antemano  la dirección de la raíz y su eje mayor, para evitar una apertura incorrecta.Los volcamientos dentarios suelen confundir el eje mayor del diente, ver Rx. derecha. Deficiente apertura en unirradiculares anteriores a y c Apertura incorrecta porque deja tejido pulpar en la corona, muy difícil de eliminar. Con el tiempo el diente puede tener un color grisáceo por el tejido necrótico no eliminado. b  Apertura excesiva que debilita la corona clínica Deficientes grados de apertura en molar a  Faltan encontrar conductos mesiales b  Falta encontrar un cuarto conducto c  Apertura excesiva que debilita la corona clínica Cuando la entrada de los conductos se encuentran calcificados por una obturación de larga data ó en piezas dentales muy desgastadas se suelen hacer perforaciones accidentales de la cara vestibular (a) piso de de cámara pulpar del molar (b)  y de cara mesial de molar por su grado de inclinación o volcamiento mesial.(c) Cuando los conductos en molares se encuentran muy calcificados, existe una alta probabilidad de realizar una perforación en el piso pulpar, que comunica y produce una lesión de furcación, que debe ser tratada posteriormente. Conducto mesiovesticbular calcificado por una obturación de clase V, (ver flecha roja) para poder abordar el conducto por su grado de curvatura y calcificación se realiza una apertura vestibular eliminando la obturación. Un apiñamiento dentario anterior decidirá si la apertura se realiza en forma convencional por palatino ó lingual; ó se debe realizar por la cara vestibular de la pieza dental, por conveniencia para el acceso al conducto.

Acceso al conducto del Órgano dental.

La apertura consiste en llegar a descubrir el techo de la cámara pulpar. Lo puede hacer con alta velocidad con una fresa o punta de diamante con abundante refrigeración acuosa.  Le aconsejamos que la apertura la realice con aislación relativa. Ver imagen izquierda.La sensación al llegar a la cámara pulpar "es de caer en un vacío" ahí debe terminar la apertura propiamente dicha y debe pasar al proceso de rectificación de la cámara para el acceso a los conductos. Usted debe rectificar las paredes y no el "Piso" de dicha cámara. Para este fin el mercado ofrece las fresas de Batt o en la actualidad la fresa Endo Z, que presentan la punta inactiva, para no producir una perforación. Algunos autores consideran  a la conformación de la entrada de los conductos, como parte de la rectificación de la cámara pulpar. Ver imagen derecha Superior. A: Apertura, B,C y D: Rectificación de las paredes de la cámara pulpar. E: Conformación del acceso a los conductos en el tercio coronal con fresas de Gates Glidden. El resultado final debe ser una cavidad de acceso que permita a los instrumentos endodóncicos alcanzar los orificios de entrada de los conductos sin interferencia alguna y lo más rectilíneamente posible.

Decálogo para realizar la apertura coronal en endodoncia. Conocimiento previo de la anatomía dental.(Coronal e intradentaria) Estudio radiográfico previo de la pieza dental. Usar lupas o microscopio para una ampliación visual del campo operatorio. Adecuar el tiempo de tratamiento en la consulta dental Realizar la apertura y la conformación de la cámara pulpar sin dique de goma. En dientes rotados, volcados o con una pronunciada curva de Spee o Wilson. También con obturaciones de más de una superficie dental Acceso coronal con amplitud suficiente para: La eliminación completa de la pulpa cameral. Acceso rectilíneo a los orificios de entrada de las conductos y zona apical Forma adecuada o de conveniencia para encontrar todos los orificios de los conductos. Sin forma geométrica preestablecida Ver imagen derecha Siempre por superficies oclusales (Premolares y molares) o palatinas (Incisivos y caninos). Eliminación completa del techo  de la cámara. No modificar el suelo de la cámara pulpar. La anatomía original del piso cámara puede ayudarnos a identificar con exactitud la entrada de los orificios de los conductos, que pueden ser ovales o elípticos. En algunas ocasiones suelen ser pequeñas hendiduras; que deben ser ensanchadas en forma cuidadosa preferentemente con instrumental ultrasónico. Ver imagen inferior

Fresa y puntas para realizar la apertura y rectificación de la cámara puñpar

Selección de fresas y puntas Fresas de Batt Fresa Endo Z

Conformación de la cámara pulpar para el acceso a los conductos:

Fresas de  Gates Glidden El ensanchador Gates Glidden tiene un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales levemente espiraladas con ángulo muy inclinado respecto de la vertical. Generalmente tiene una pequeña guía no cortante en su extremo para minimizar su potencial de perforación de la superficie radicular.  Ver imagen izquierda La cabeza cortante está conectada al vástago por un fino y largo cuello. Está numerado del 1 al 6 mediante marcas en el tallo del instrumento. Se utilizan para la ampliación y conformación de los conductos después del limado seriado y ensanchamiento con limas, en sus tercios cervical y a veces hasta el tercio medio. Ver imagen derecha Los taladros Gates Glidden están diseñados con un punto débil en la parte del eje más cercana a la pieza de mano, de forma tal que el instrumento fracturado pueda ser retirado fácilmente del conducto. Se fabrican de acero inoxidable y con un largo desde la punta hasta el contrángulo de 18 mm.  Nº  Fresa Gates Correlación limas K Torque gcm Velocidad rpm 1 ISO 50 80 * 500 2 ISO 70 100* 500 3 ISO 90 120* 500 *Fresas utilizadas en modo ASR activo con micromotor digital.

Limas rotatorias SX , Pre Race y ensanchadores para conformar el conducto en su tercio coronal Lima SX  de la serie Protaper Universal.  Lima Pre Race de FKG Ensanchador de conducto Se debe rectificar la cámara para que la lima acceda en forma vertical "A" para ello se utiliza la fresa SX  ó Pre RaCe Acceso vertical con lima 10 manual

Importancia de la radiografía periapical

¿Que tipo de información nos da una radiografía periapical?

1. Grado de calcificación de la cámara pulpar y conductos radiculares
2. Disposición, grado de curvatura y número de conductos radiculares
3. Lesiones periapicales presentes
4. Grado de deterioro de la corona clínica por exposición a caries, obturaciones con mas de tres caras y trauma
5. Lesiones periodontales, como perdida ósea vertical y lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes con alteración pulpar.
6. Conductometría.
7. Conometría
8. Postoperatorio inmediato.

1- Grado de calcificación de la cámara pulpar y conductos radiculares La fisiología pulpar puede desarrollar diferentes grados de calcificación de la cámara y de los conductos radiculares. Esta calcificación  se debe generalmente  a un estímulo o noxa como puede ser una caries o el desgaste de la pieza dentaria por atrición  a través del tiempo. Existen otros tipo de calcificaciones a nivel del conducto, que no son explicadas por estímulo alguno. Se sabe que a edades de entre 70 y 80 años los conductos se hallan muy calcificados, lo cual implica  un desafío para hallar e instrumentar dichos conductos. La radiografía periapical es imprescindible para visualizar el grado de calcificación de la cámara o conducto radicular. Usted puede modificar el tiempo de exposición de la película radiográfica (disminuyendo o aumentando la dosis de RX) y verá que aumenta o disminuye el grado de calcificación de dicha imagen de la pieza dental. 2- Disposición, grado de curvatura y número de conductos radiculares La radiografía periapical es la proyección de un objeto tridimensional sobre una película bidimensional,  por lo tanto observará una superposición de imágenes que debe ser interpretada. Por ejemplo usted realiza una radiografía periapical del 14 con una dirección del rayo ortogonal (A)  lo cual determinará una superposición de imágenes entre la raíz vestibular y palatina. Pero como conoce por estadística que más del  75% de los primeros premolares superiores tienen un conducto el la raíz vestibular y otro en la  palatina.  Decide realizar lal "Técnica de Clark" que consiste  desplazar el rayo central en forma horizontal unos 20º  hacia distal o mesial (B)   Ambas raíces se desplazan en el mismo sentido.  La raíz que esta más próxima a la radiografía será la que se desplace menos. En el caso del ejemplo de de la derecha la raíz vestibular se desplaza más hacia mesial. Y por lo tanto verá en la radiografía la separación de ambos conductos. Ver imagen inferior 3- Lesiones periapicales presentes Detectadas las lesiones periapicales, debemos evaluar el tipo de instrumentación biomecánica para la remoción y esterilización (Desinfección) de los conductos radiculares, el tipo de obturación (antiséptica o no)  así como su pronóstico ulterior. 4- Grado de deterioro de la corona clínica por exposición a caries o trauma Grandes obturaciones cercanas a la cámara pulpar,  en la mayoría de las veces es directamente proporcional al grado de calcificación de la cámara y de los conductos radiculares. Ver primer imagen derecha La falta de la corona clínica puede ser causa de perforaciones accidentales. Ver segunda imagen derecha La utilización sistemática de la radiografía periapical pre-operatoria evitaría estos accidentes que suelen ser comunes durante la práctica clínica. 5- Lesiones periodontales como perdida ósea vertical y lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes con alteración pulpar. Este tipo de lesiones deben ser evaluadas como parte de un proceso de deterioro pulpo-periodontal concomitante o no. Es sabido que lesiones periodontales afectan la biología pulpar, llevando a un proceso de necrosis pulpar. Y que lesiones pulpares del tipo necrótico producen manisfestaciones en la lámina periodontal. (lesion de furcación)  La radiografía periapical es un elemento valioso para detectar este tipo de lesiones, por su nivel de detalle ,contraste y bajo costo.

6- Conductometría con RX: consiste en determinar la longitud precisa entre el CDC de cada conducto y el borde incisal o la cara oclusal del diente en tratamiento, considerando como longitud óptima 0,5 a 1mm. del ápice radiográfico AR. Pasos a tener en cuenta 1.      Se toma una radiografía inicial de diagnóstico ortorradial, con el diente en el centro de la placa, preferiblemente con técnica paralela. Se mide la longitud de todo el diente desde el borde incisal o cúspide oclusal hasta la porción más apical del diente. 2.       Se resta 1 mm. a dicha longitud (distancia existente entre ligamento periodontal y el CDC, no observable en la radiografía). Conocer la longitud promedio del diente es de gran ayuda para determinar la longitud aproximada de trabajo. 3.       Se desplaza el tope de silicona de una lima K 10 ( la elección del calibre de lima debe estar relacionado con el espesor del conducto que muestra la radiografía) y  se aplica la longitud radiográfica a la lima por medio de una regla. 4.      Se introduce la lima en el conducto correspondiente hasta que el tope haga contacto con la referencia anatómica elegida de la corona. 5.      Se toma una radiografía, una vez revelada se verifica la ubicación del instrumento y se hacen los ajustes necesarios, se considera que debe estar ubicada a 0,5 – 1 mm del ápice radiográfico. 6.      Se retira la lima del conducto y nuevamente se mide la distancia entre el tope de goma y la punta del instrumento, esta es la longitud de trabajo definitiva. Se debe anotar en la historia clínica las medidas de cada conducto y el punto de referencia tomado para cada conducto. 7.      Para conductos que se superponen es necesario realizar la técnica de doble incidencia o técnica de Clark, para desproyectar a los conductos vestibulares del palatino o lingual. Nota: Hoy en día la conductometría por medio de la radiología para determinar la longitud de trabajo,  ha sido reemplazada por los localizadores electrónicos de ápices, que tienen como objetivo llegar a límite cemento dentina cemento (CDC) 7- Conometria: Consiste en introducir un cono maestro del tamaño a la ultima lima usada, para observar el ajuste al conducto en la región apical. El cono debe quedar a 0,5 mm del limite radiográfico apical. Nota: Los cono que adquirimos en el comercio suelen no estar estandarizados y por ello no suelen ajustar en la zona apical. Hoy en el mercado hay conos con conicidades especiales que están estandarizados y por lo general suelen ajustar muy bien en la región apical; pero las limas que debe utilizar también tienen una conicidad especial. 8-  Postopertorio inmediato: Para observar si hay sobre-obturación, debe entenderse a la sobre-obturación como el pasaje del cemento sellador por el foramen apical. Si en el proceso de condensación se observa el pasaje del extremo del cono de gutapercha hablamos de una sobre instrumentación. Nota: las sobreo-bturación con el cemento sellador suelen ocurrir por el proceso normal de conformación del conducto, por esto nosotros utilizamos la técnica Step back, para conformar un asiento apical, para evitar la sobre-instrumentación.

ANEXO: Procesamiento de la película radiográfica El procesamiento de  la película radiográfica  es una parte importante del diagnóstico radiográfico. En breves líneas mencionaremos los errores más comunes que suelen ocurrir durante el revelado, lavado y fijado de la película radiográfica, cuando el proceso se realiza en forma manual. Imagen clara: Cuando no se espero el tiempo suficiente en el líquido revelador, la imagen obtenida es clara. Este error no tiene solución. Imagen oscura: Sucede cuando nos pasamos del tiempo necesario en el paso de revelado.  Y se puede solucionar de la siguiente manera: Extendiendo el tiempo de fijado. Se debe dejar sumergida la placa radiográfica en el líquido fijador durante 10 a 20 minutos, según las condiciones de temperatura del fijador. Un aumento de la temperatura produce una reducción del tiempo y viceversa. Si  la película se deja mucho tiempo en fijador, resultará la desaparición de la imagen por aclaramiento. La luz no se transmite al otro lado de la radiografía , por lo que es oscura y difícil de interpretar. Este problema sucede por la falta de fijador.  La solución es poner la película en fijador por espacio de tres minutos. Película color café cuando se seca o que se oscurecen con el paso del tiempo: Esta complicación es derivada de mal lavado de la película. Toda película debe ser lavada por lo menos entre  5 a 10 minutos después del fijador. Importancia del lavado intermedio de la placa radiográfica. Antes de pasar la placa del revelador al fijador es necesario lavar con agua limpia. Este paso es importante ya que debemos deshacernos de los residuos del reductor. Es necesario evitar la contaminación del fijador con el reductor, pues este va inactivando el fijador haciendo que su acción sea cada vez más lenta hasta neutralizarlo.